在目前的分析中，沒有考慮腎切除術(shù)、積極監(jiān)測、局部治療策略和最佳支持治療，主要關(guān)注的是初始全身治療的選擇和選擇標(biāo)準(zhǔn)。重要的是，決策樹中包含的參數(shù)不是建議的，而是由專家自己選擇的。因此，并非所有決策樹都包含相同的參數(shù)。通過比較決策標(biāo)準(zhǔn)的每一個組合，分析決策樹的共識和差異。

專家選擇的決策標(biāo)準(zhǔn)是①體能狀態(tài)[PS, 臨床適合(PS 0-1) vs不適合(PS 2)]，②國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟（IMDC）危險分組(低危vs中危vs高危)，③程序性死亡配體1 (PD-L1)狀態(tài)[陽性(pos) vs陰性(neg)]，④zugzwang (ZZ，強(qiáng)迫獲得快速反應(yīng))，以及⑤免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療禁忌(ICI 禁忌vs無ICI禁忌)。

專家組選擇的針對轉(zhuǎn)移性透明腎細(xì)胞癌（mccRCC）一線治療方案有：舒尼替尼（Sun）、培唑帕尼（Paz）、替沃扎尼（Tivo）、卡博替尼（Cabo）、伊匹單抗/納武利尤單抗（Ipi /Nivo）或帕博利珠單抗/阿昔替尼（Pembro/Axi）。

在IMDC低危風(fēng)險患者中，接受含ICI的藥物的承受能力是最重要的因素。只有3位專家對所有患者進(jìn)行TKI單藥治療。對于無ICI禁忌的患者，大多數(shù)專家(7/11位)選擇帕博利珠單抗/阿昔替尼作為一線治療。2位專家使用舒尼替尼或培唑帕尼治療，1位專家使用伊匹單抗/納武利尤單抗或替沃扎尼。對于ICI禁忌癥患者，7位專家給予舒尼替尼或培唑帕尼，3位專家給予替沃扎尼和一位選擇卡博替尼（見圖1）。

圖1.低危風(fēng)險組患者決策樹

mccRCC：轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌；No CI：無禁忌癥；ICI：免疫檢查點(diǎn)抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；；Paz：培唑帕尼；Tivo：替沃扎尼；Cabo：卡博替尼；A-K代表11個中心單位。

中度危險組患者，影響治療決策的因素有很多，治療選擇中最重要的條件是ICI是否有禁忌癥。2位專家關(guān)注PD-L1狀態(tài)，在中度風(fēng)險情況下，PD-L1陽性導(dǎo)致2位專家把卡博替尼更換為伊匹單抗/納武利尤單抗，其中1位專家是在高危情況下，把帕博利珠單抗/阿昔替尼更換為伊匹單抗/納武利尤單抗。

在ICI禁忌的患者中，有7個中心選擇卡博替尼， 4個中心分別給舒尼替尼或培唑帕尼。在沒有ICI禁忌的情況下，大多數(shù)中心選擇伊匹單抗/納武利尤單抗或帕博利珠單抗/阿昔替尼。這兩個中心，PD-L1狀態(tài)是決策考慮的一部分，它決定了患者是接受伊匹單抗/納武利尤單抗還是帕博利珠單抗/阿昔替尼（見圖2）。

圖2.中危風(fēng)險組患者決策樹

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌癥；ICI：免疫檢查點(diǎn)抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；mccRCC：轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼；ZZ：zugzwang. A-K代表11個中心單位。

IMDC高風(fēng)險患者的治療選擇與中風(fēng)險患者相似。然而，zugzwang不再影響治療選擇，更常選擇伊匹單抗/納武利尤單抗。

在ICI禁忌患者中，6位專家選擇卡博替尼，5位專家選擇舒尼替尼或培唑帕尼。在無ICI 禁忌的高危風(fēng)險組患者中，PD-L1狀態(tài)是一個中心選擇的決策標(biāo)準(zhǔn)：伊匹單抗/納武利尤單抗是PD-L1陽性患者的首選治療方案，帕博利珠單抗/阿昔替尼是PD-L1陰性患者的首選。另有一個中心用舒尼替尼或培唑帕尼治療體能狀況不佳、無ICI禁忌的患者。7個中心對無ICI禁忌的高危風(fēng)險患者開具伊匹單抗/納武利尤單抗，無論P(yáng)D-L1狀態(tài)如何；而3個中心在這種情況下選擇帕博利珠單抗/阿昔替尼（見圖3）。

圖3.高危風(fēng)險組患者決策樹

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌癥；ICI：免疫檢查點(diǎn)抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；mccRCC：轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼. A-K代表11個中心單位。

以下是大多數(shù)(>50%)治療中心在這些特定情況下選擇的治療策略：帕博利珠單抗/阿昔替尼用于低危風(fēng)險無ICI禁忌癥患者；伊匹單抗/納武利尤單抗用于PD-L1陽性且無ICI禁忌的中?；颊?；伊匹單抗/納武利尤單抗用于PD-L1陰性、體能狀況良好、無ICI禁忌且無zuzwang的中?；颊?；伊匹單抗/納武利尤單抗用于ICI無禁忌的高?；颊撸ㄒ妶D4）。

圖4. 決策樹僅表示實(shí)現(xiàn)多數(shù)參數(shù)的組合

Cabo：卡博替尼；CI：禁忌癥；ICI：免疫檢查點(diǎn)抑制劑；Ipi /Nivo ：伊匹單抗/納武利尤單抗；mccRCC：轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌；Paz：培唑帕尼；Pembro/Axi：帕博利珠單抗/阿昔替尼；Sun：舒尼替尼；Tivo：替沃扎尼；ZZ：zugzwang.

對mcCRCC一線治療算法的分析表明，有以下治療選擇：伊匹單抗/納武利尤單抗、帕博利珠單抗/阿昔替尼、卡博替尼、替沃扎尼、舒尼替尼、或培唑帕尼。它還揭示了幾個決策標(biāo)準(zhǔn)，即績效狀態(tài)、IMDC風(fēng)險組、PD-L1 狀態(tài)、zugzwang 和免疫治療禁忌癥。同時發(fā)現(xiàn)專家之間決策存在顯著差異，這也表明了來自隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)應(yīng)用于日常實(shí)踐是如何被不同理解的。

研究出處：Aeppli, S. et al. First-line treatment of metastatic clear cell renal cell carcinoma: a decision-making analysis among experts. ESMO Open 6, 100030, doi:10.1016/j.esmoop.2020.100030 (2021).

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