b：濾泡癌或Hürthle細胞癌的診斷需要血管或胞膜浸潤的證據(jù)，這不能由FNA（細針穿刺）確定。分子診斷可能有助于將濾泡病變（即濾泡腫瘤、AUS（非典型病變）、 FLUS（濾泡性病變））重新分類為更可能是良性或惡性的。如果分子檢測提示甲狀腺乳頭狀癌，特別是在BRAF V600E的情況下，參見PAP-1。由于細胞學(xué)上不能明確識別甲狀腺髓樣癌Ⅲ-Ⅵ結(jié)節(jié)的良惡性，分子診斷可能識別出這些特定的癌（2B類）。如果分子檢測結(jié)合臨床和超聲特征，預(yù)測惡性腫瘤的風(fēng)險與良性FNA細胞學(xué)檢查所得的惡性腫瘤的風(fēng)險相當(dāng)（約5%或更少），則考慮結(jié)節(jié)監(jiān)測。應(yīng)謹慎結(jié)合每例個體患者的臨床、影像學(xué)和細胞學(xué)特征進行解釋分子標記物。如果分子診斷技術(shù)不充分或未進行，則重復(fù)FNA。

c.除外NIFTP（具有乳頭樣細胞核特征的非侵襲性濾泡型甲狀腺腫瘤），估計惡性風(fēng)險為6%-18%。

g.TI-RADS(https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30186-2/pdf)/ATA(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/pdf/thy.2015.0020.pdf)。

i.臨床危險因素、超聲特征以及患者偏好有助于決定是選擇積極監(jiān)測還是適宜行手術(shù)治療。

j.替代詞：疑似濾泡或Hürthle細胞腫瘤。估計惡性風(fēng)險約15%-40%。數(shù)值可能因機構(gòu)或細胞病理學(xué)專家而存在差異。

● 分子診斷結(jié)果

● 重復(fù)FNA細胞學(xué)檢查和/或考慮分子診斷學(xué)檢查

● 治療

?分子診斷信息不足或樣本不足或降解

?結(jié)節(jié)監(jiān)測或在特定情況下考慮肺葉切除術(shù)或甲狀腺全切除術(shù)以確定診斷/治療或考慮重復(fù)活檢

j.見TSH抑制原理（THYR A）。

n.參見放射治療和RAI治療的原理（THYR-C）。

cc.乙醇消融、冷凍消融、射頻消融等。

dd.激酶抑制劑治療可能不適用于穩(wěn)定或緩慢進展的惰性疾病的患者。激酶抑制劑治療原理（THYR B）。

ee.如果沒有或不合適臨床試驗，可以考慮市售的小分子激酶抑制劑（如阿西替尼、依維莫司、帕佐帕尼、舒尼替尼、萬德他尼、維美拉非尼[BRAF陽性]或達布拉非尼[BRAF陽性][均為2A類]）。

ff.細胞毒性化療已被證明療效輕微，盡管大多數(shù)研究規(guī)模較小且證據(jù)力度不足。

● 治療、系統(tǒng)治療方法的改進（也包括PAP-10、PAP-11)

  項目1補充：首選方案。 

  子項目1修改：考慮來伐替尼（1類）

  項目2補充：其他推薦方案

  子項目2補充：索拉非尼（1類）

  項目3補充：在某些情況下使用

  子項目3補充：如果來伐替尼和/或索拉非尼后出現(xiàn)進展，卡博替尼（1類）

● 已刪除的腳注（同樣還有PAP-10、PAP-11、FOLL-8、FOLL-9、FOLL-10、HURT-8、HURT-9、HURT-10) 

  在一部分患者（>65歲）中，與安慰劑相比，來伐替尼顯示了總體生存獲益。

  對于決定是否使用來伐替尼（首選）或索拉非尼，應(yīng)根據(jù)反應(yīng)和共病的可能性對每個患者進行個體化治療。

  RAI治療是一些骨轉(zhuǎn)移和RAI敏感疾病患者的一種選擇。

cc.乙醇消融、冷凍消融、射頻消融等。

dd.激酶抑制劑治療可能不適用于穩(wěn)定或緩慢進展的惰性疾病的患者。激酶抑制劑治療原理（THYR B）。

ee.如果沒有或不合適臨床試驗，可以考慮市售的小分子激酶抑制劑（如阿西替尼、依維莫司、帕佐帕尼、舒尼替尼、萬德他尼、維美拉非尼[BRAF陽性]或達布拉非尼[BRAF陽性][均為2A類]）。

ff.細胞毒性化療已被證明療效輕微，盡管大多數(shù)研究規(guī)模較小且證據(jù)力度不足。

gg.RAI治療是一些骨轉(zhuǎn)移和RAI敏感疾病患者的一種選擇。

hh.狄諾塞麥和靜脈輸注雙膦酸鹽可能與嚴重的低鈣血癥相關(guān)；甲狀旁腺功能減退癥和維生素D缺乏缺乏患者發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險增加。停用地諾單抗可導(dǎo)致反彈性非典型椎體骨折。

n.放射治療和RAI治療的原理（THYR-C）。

dd.激酶抑制劑治療可能不適用于穩(wěn)定或緩慢進展的惰性疾病的患者。激酶抑制劑治療原理（THYR B）。

ee.如果沒有或不合適臨床試驗，可以考慮市售的小分子激酶抑制劑（如阿西替尼、依維莫司、帕佐帕尼、舒尼替尼、萬德他尼、維美拉非尼[BRAF陽性]或達布拉非尼[BRAF陽性][均為2A類]）。

ff.細胞毒性化療已被證明療效輕微，盡管大多數(shù)研究規(guī)模較小且證據(jù)力度不足。

gg.RAI治療是一些骨轉(zhuǎn)移和RAI敏感疾病患者的一種選擇。

hh.狄諾塞麥和靜脈輸注雙膦酸鹽可能與嚴重的低鈣血癥相關(guān)；甲狀旁腺功能減退癥和維生素D缺乏缺乏患者發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險增加。停用地諾單抗可導(dǎo)致反彈性非典型椎體骨折。

ii.在與神經(jīng)外科和放射腫瘤科醫(yī)生協(xié)商討論之后，認為關(guān)于樂伐替尼或索拉非尼對腦轉(zhuǎn)移患者療效的數(shù)據(jù)不足。

jj.對于因出血風(fēng)險而未接受治療的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶，使用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療應(yīng)謹慎。

● 未分化甲狀腺癌的系統(tǒng)治療

修改其他推薦方案項目：

紫杉醇/卡鉑（2類）

多西他賽/阿霉素（2類）

添加在某些情況下有用的項目：

阿霉素/順鉑，阿霉素60 mg/m2 IV,順鉑40 mg/m2 IV，每3周一次

近年來，分子技術(shù)的飛速發(fā)展，為甲狀腺癌的臨床珍斷和治療帶來突破性的進步。作為臨床、FNA細胞學(xué)檢查的重要補充，為甲狀腺癌各種病理類型的精確診斷及預(yù)后提供了大量的理論依據(jù)。NCCN 2022年最新修訂的《甲狀腺癌臨床指南》中已經(jīng)修改推薦：細胞學(xué)上不能明確識別甲狀腺髓樣癌Ⅲ-Ⅵ結(jié)節(jié)的良惡性可以直接應(yīng)用分子診斷，同時用于靶向治療藥物靶點：BRAF、RET、NTRK、ALK等，包括TMB、MSI、MMR等泛癌種免疫檢查點抑制劑治療的的生物標志物也在指南中繼續(xù)呈現(xiàn)。總之，指南推薦運用分子標記技術(shù)提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的準確性，同時對個體化手術(shù)及術(shù)后管理提供益處。

參考文獻：

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines)，Thyroid Carcinoma，Version 2.2022 — May 5, 2022